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中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如何診斷？

　　1.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

　　1.1.外周血象：病毒性感染周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，少數(shù)也可輕度升高，但散發(fā)性腦炎約50%病人周圍血白細(xì)胞增高，部分病人以中性白細(xì)胞增高為主;而化膿性腦膜炎病人周圍血的白細(xì)胞顯著增高，其中以中性多形核白細(xì)胞為主。

　　1.2.腦脊液檢查：

　　1.2.1.病毒性腦膜炎：壓力增高，清亮，白細(xì)胞增多(早期以中性粒細(xì)胞為主，后期主要為淋巴細(xì)胞)，蛋白質(zhì)正?；蛏愿?，糖及氯化物正常。

　　1.2.2.化膿性腦膜炎：壓力增高，外觀呈混濁或膿樣，白細(xì)胞顯著增多，總數(shù)多在(500～1000)×10^6/L以上，中性粒細(xì)胞占90%～99%，涂片和細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)化膿細(xì)菌，蛋白明顯增高，糖和氯化物明顯降低。

　　1.2.3.結(jié)核性腦膜炎：壓力增高，外觀微混或呈毛玻璃樣，靜置后有薄膜和凝塊形成，白細(xì)胞中度升高(50～500)×10^6/L，以淋巴細(xì)胞為主約占60%～95%，蛋白輕至中度增高，糖及氯化物降低。

　　1.2.4.新型隱球菌腦膜炎：壓力不同程度增高，外觀清亮，時(shí)有混濁，白細(xì)胞增高約在(10～800)×10^6/L之間，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增高，糖和氯化物降低。

　　1.2.5.單純皰疹病毒腦炎：壓力增高，白細(xì)胞輕至中度增高，以淋巴細(xì)胞為主，約75%～85%的患者可查到紅細(xì)胞，蛋白輕至中度增高，也可以正常，糖定量正常，但有時(shí)可以降低。早期約有10%～20%患者腦脊液壓力及化驗(yàn)正常。

　　1.2.6.散發(fā)性腦炎：壓力一般輕度增高，少數(shù)病人白細(xì)胞輕至中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，少數(shù)病人蛋白輕度增高，免疫電泳球蛋白增高。糖及氯化物正常。

　　1.2.7.腦干腦炎：常規(guī)、生化一般正常，少部分病人白細(xì)胞和蛋白定量輕度增高。

　　1.3.腦脊液免疫球蛋白測定：即IgG、IGA、IgM檢測可用作化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別?；撔阅X膜炎IgM顯著增高，結(jié)核性腦膜炎IgA明顯增高，而病毒性腦膜炎兩者變化不明顯。

　　1.4.顱腦CT：腦炎病人顱腦CT檢查可見彌漫性多發(fā)性邊界不清的低密度灶(如散發(fā)性腦炎)，也可見局灶性低密度灶(如腦干腦炎)，但早期CT掃描可以正常。腦膜炎病人早期CT多數(shù)正常，后期可見到腦水腫、腦積水、腦梗塞、腦膜強(qiáng)化或發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔滲出物增多或腦實(shí)質(zhì)改變?nèi)缒X軟化、腦膿腫等。

　　1.5.核磁共振：對(duì)腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、腦疝、腦膿腫及其他部位并發(fā)癥可提供協(xié)助診斷依據(jù)。

　　1.6.其他檢查：如腦電圖、抗原測定、X線檢查，腦活檢等可以協(xié)助診斷，特別是抗原測定，?？勺鞒鎏禺愋缘脑\斷。

　　2.臨床診斷思維：

　　2.1.診斷：

　　2.1.1.病毒性腦膜炎：

　　急性或亞急性起病，常先有類似感冒或相應(yīng)病毒所致的全身癥狀，如發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、腹痛、腹瀉、皮疹、乏力、肌痛等。神志一般清楚。

　　顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征：在全身癥狀同時(shí)或其后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸軟至中度抵抗，克氏征及布氏征陽性。

　　腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查：壓力正?；蜉p度升高，外觀清亮，白細(xì)胞輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。

　　某些特定病毒感染征象：如腮腺炎的腮腺腫大和睪丸炎，散發(fā)于頸胸、掌跖的皮疹可認(rèn)為是某些腸道病毒征象，皰疹性咽峽炎同柯薩奇病毒A組有關(guān)，全身肌病和胸壁痛見于柯薩奇B組病毒感染。

　　血清學(xué)的某種病毒補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和嗜異體凝集試驗(yàn)出現(xiàn)陽性;免疫熒光檢查常于病程第一周即呈陽性，利于早期診斷。

　　病毒分離有陽性發(fā)現(xiàn)可以確診。

　　2.1.2.化膿性腦膜炎：

　　須詳細(xì)了解患者病前或近期有否相關(guān)情況：如耳、鼻、喉感染及手術(shù)史，流行性腦膜炎患者接觸史;頭部外傷史;肺部感染及皮膚化膿性感染或其他感染病灶存在。

　　有急性中毒感染癥狀和腦膜刺激癥狀，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、嘔吐，可能還有抽搐發(fā)作和意識(shí)障礙，皮膚可能有瘀點(diǎn)、瘀斑。

　　顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征，有劇烈頭痛，嘔吐、頸硬、克氏征和布氏征陽性，有的甚至瞳孔散大，光反射消失等腦疝的征象。

　　腦脊液炎性改變和細(xì)菌學(xué)檢查陽性。

　　周圍血白細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞占絕大多數(shù)。

　　顱腦CT檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn)。不及時(shí)徹底治療者，可轉(zhuǎn)為慢性，形成交通性或阻塞性腦積水征象。

　　2.1.3.結(jié)核性腦膜炎：

　　呈隱襲起病，有密切的結(jié)核接觸史，有肺或其他部位的結(jié)核病灶。

　　發(fā)病緩慢，有慢性中毒癥狀如倦怠無力、低熱、納差、盜汗、消瘦等。

　　顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，如日漸加重的遷延性頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗(早期僅輕度)，布氏征及克氏征陽性，因腦水腫或炎癥粘連的阻塞性腦積水，引起眼底視乳頭水腫，少數(shù)可以出現(xiàn)瞳孔散大，呼吸衰竭等腦疝現(xiàn)象。

　　神經(jīng)精神癥狀，可有嗜睡、譫妄、昏迷等意識(shí)障礙，煩躁，精神異常，癲癇發(fā)作，癱瘓，顱神經(jīng)障礙，共濟(jì)失調(diào)，括約肌功能障礙，去大腦皮質(zhì)狀態(tài)等，部分患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，有診斷意義。

　　腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎的表現(xiàn)。

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。

　　最可靠的診斷依據(jù)是從腦脊液中查到結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物及抗結(jié)核抗體。

　　顱腦CT或MRI，可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，結(jié)核瘤和腦積水等。

　　2.1.4.新型隱球菌腦膜炎：

　　有鳥類(尤其是鴿)、貓等密切接觸史，存在免疫功能降低的疾患或條件，呈亞急性或慢性起病。

　　有感染中毒征象，如早期低熱、寒顫、乏力、精神差、納差、肩背酸痛等。

　　顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征，如嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、眼底視乳頭水腫、頸硬，布氏征和克氏征陽性。

　　腦損害征象，可呈現(xiàn)淡漠、嗜睡、復(fù)視、眼球震顫、癲癇發(fā)作，輕偏癱或錐體束征，失語，感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)等，晚期可有全身強(qiáng)直、屏氣、瞳孔散大，短時(shí)意識(shí)喪失等反復(fù)發(fā)作。

　　腦脊液檢查壓力增高，白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白增高，糖及氯化物降。

　　腦脊液墨汁涂片鏡檢找到新型隱球菌?；蚰X脊液、痰、血、尿、骨髓培養(yǎng)陽性，動(dòng)物接種有新型隱球菌生長。

　　腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)陽性有一定特異性。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)有抗原而無抗體時(shí)說明病變?nèi)栽诨顒?dòng)。

　　顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)改變。某些患者肺部X線片示單個(gè)結(jié)節(jié)浸潤灶或粟粒樣病變，而顱內(nèi)手術(shù)的肉芽腫活檢可以確診。

　　2.1.5.單純皰疹病毒腦炎：

　　散在發(fā)生，以20～40歲居多。呈急性或亞急性起病，可先有發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、全身不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀。

　　明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，如頭痛、嘔吐、頸硬、克氏征陽性、視乳頭水腫等。

　　腦實(shí)質(zhì)受損征象，主要是意識(shí)障礙，精神異常，癲癇發(fā)作，偏癱等。有的出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)受損征象(震顫、舞蹈動(dòng)作)，可發(fā)展為去大腦皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直。

　　一部分患者可曾有皰疹，見于口唇、鼻翼、面頰或其他部位的皮膚。

　　腦脊液壓力增高，白細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)輕至中度增多，紅細(xì)胞可達(dá)數(shù)千uL，蛋A輕度增加，糖正常有時(shí)可降低。

　　血清抗體滴度逐步增加到4倍以上，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測出血清和腦脊液中單純皰疹病毒的物異性IgM和IgA。

　　腦電圖，80%～90%的本病病人在病程早期出現(xiàn)腦電圖的異常，常在一側(cè)顳區(qū)出現(xiàn)局限性周期性尖波、棘波或棘慢復(fù)合波。腦電圖的異常也可見于雙側(cè)，為預(yù)后不良的征兆。

　　放射性同位素掃描，腦血管造影和CT、MRI等顯示一側(cè)顳葉占位性病變的征象。而CT最特異性的是顳葉內(nèi)側(cè)和/或腦島皮質(zhì)的低密度病變，MRI即使在病程早期也有異常改變，特別是T2加權(quán)的信號(hào)增強(qiáng)，還有助于排除其他疾病。

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