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   什么是中毒性肝?。柯殬I(yè)性中毒性肝病的發(fā)生取決于兩個關(guān)鍵因素，一是化學(xué)物的直接肝臟毒性，大多數(shù)工業(yè)化學(xué)物引起的肝損傷是毒物的直接肝毒性所致，有劑量一反應(yīng)關(guān)系，即有劑量依賴性，當(dāng)超過一定接觸劑量時必然引起相應(yīng)程度的肝損傷;二是接觸者的個體易感性，此又取決于個人的遺傳特性、代謝水平、免疫機制等差異，這種特殊敏感性稱為特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncraticreaction)?；颊叩娘嬍?、服藥情況，以及患糖尿病、甲亢等疾病，均可影響中毒性肝病的發(fā)生與否及病情的嚴(yán)重程度。大部分患者都不是特別了解中毒性肝病，所以今天就跟大家聊聊中毒性肝病有什么癥狀？中毒性肝病如何診斷？

 

中毒性肝病比較常見的癥狀有黃疸、鞏膜黃染、肝區(qū)痛、腹水、膽紅素升高、溶血、腹脹、惡心與嘔吐。

　　臨床表現(xiàn)：

　　主要有以下幾類：

　　1.急性或亞急性中毒性肝?。褐饕憩F(xiàn)為短期內(nèi)接觸較大量肝臟毒物后發(fā)病，潛伏期通常為1～15天，個別可長達1～3個月。一般表現(xiàn)為黃疸及消化系統(tǒng)癥狀，有些毒物可同時或先后引起神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等其他系統(tǒng)損害癥狀。如苯胺、硝基苯類化合物中毒先出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，數(shù)日后出現(xiàn)肝損害;硫酸銅、砷化氫中毒肝損害則多發(fā)生在急性溶血之后。臨床上將急性或亞急性中毒性肝病分為3種類型：

　　1.1.急性黃疸型(acute jaundice type)中毒性肝病

　　大多起病急，有乏力，食欲減退等表現(xiàn)，尿色棕紅，常伴惡心、嘔吐、腹脹、頭暈、頭痛、失眠等癥狀;數(shù)日后逐漸出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，尿色轉(zhuǎn)為深棕，皮膚鞏膜黃染;肝大，質(zhì)軟有觸痛，脾一般不大。實驗室檢查尿膽原及尿膽紅素增高;血清肝功能異常，ALT、AST、GGT和總膽紅素、直接膽紅素、血清膽汁酸均明顯升高。中毒較輕者，如二甲基甲酰胺(DMF)中毒，經(jīng)治療后可迅速恢復(fù)正常，病程一般較短，但病情嚴(yán)重者仍可逐步進展成肝衰竭。

　　1.2.急性無黃疸型(acute non-jaundice typc)中毒性肝病起病較隱匿。肝大，有壓痛，病情一般較輕，無黃疸出現(xiàn)，預(yù)后良好。

　　1.3.重癥中毒性肝病(severe toxic hepatopathy) 由于攝入大劑量肝臟毒物所致，或在原有肝病的基礎(chǔ)上又接觸較大量肝臟毒物，如在病毒性肝炎或藥物性肝炎基礎(chǔ)上又合并中毒性肝病。病程呈急性或亞急性暴發(fā)型肝衰竭(fulminating type hepatic failure)，可出現(xiàn)明顯黃疸、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征，伴出血傾向等表現(xiàn)，病情兇險，病死率高。實驗室檢查可見肝功異常，血清膽紅素多大于171mmol/L，且可出現(xiàn)血清膽紅素與血清酶分離現(xiàn)象，血清凝血酶原時間延長一倍以上。

　　2.慢性中毒性肝?。憾嘤捎陂L期或反復(fù)接觸較低濃度肝臟毒物所致，起病隱匿，癥狀由輕而逐漸加重，病情進展較緩慢;少數(shù)病例是由于急性中毒性肝病遷延進展而成。

　　臨床早期多無特異性癥狀，僅見乏力、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)不適疼痛，肝大，質(zhì)韌，有壓痛;重度中毒者肝臟質(zhì)地變硬，壓痛較明顯，伴脾大，進一步加重則出現(xiàn)肝硬化;肝功能試驗可反復(fù)異常，但直至到肝硬化期，ALT、AST指標(biāo)的異常率僅為10%，血清白蛋白則持續(xù)降低，蛋白電泳可見γ球蛋白增高，可伴腎功能異常。

中毒性肝病患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的肝病科科室進行診斷及治療。

中毒性肝病如何診斷？嚴(yán)重程度怎么判斷？

　　1.診斷檢查：

　　1.1.診斷方法：職業(yè)性中毒性肝病的診斷依據(jù)為：有密切接觸肝臟毒物史，有肝損害的臨床表現(xiàn)，肝功能檢查異常。血清酶學(xué)已成為測定肝損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法，轉(zhuǎn)氨酶水平是反映急性肝臟損傷最敏感、應(yīng)用最廣的指標(biāo)，如AST、ALT及兩者比值，ALP、LDH、GGT等均是肝損害早期的敏感指標(biāo);后來又發(fā)現(xiàn)鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶(OCT)、山梨醇脫氫酶(SDH)更具有肝臟特異性;血吲哚氰氯滯留試驗(ICG)、靜脈色氨酸耐量試驗(ITTT)也是敏感性和特異性較好的肝功能試驗，可作為復(fù)篩指標(biāo)。肝功能要進行多次復(fù)檢，分析各種酶的異常變化趨勢，以為病情判斷、治療效果、疾病預(yù)后等提供準(zhǔn)確信息。

     超聲檢查
     B超檢查用于肝癌診斷具有無損傷、無放射性損害、簡便、價廉、敏感性高、可重復(fù)性等優(yōu)點，它可顯示腫瘤的大小、形狀、部位，超聲造影也可進一步腫瘤定性診斷。B超檢查一般作為肝臟疾病以及肝臟是否有占位性病變的首選篩查方式。

     CT、MRI檢查
     對于超聲提示肝臟有低密度占位或低回聲腫物,此時需要結(jié)合上腹部增強CT以及核磁共振檢查,查看肝臟占位性的病變性質(zhì),明確是否有原發(fā)性肝臟腫瘤的可能性。

     注：如果甲胎蛋白升高，同時增強CT或磁共振提示肝癌典型影像學(xué)表現(xiàn)，臨床可診斷原發(fā)性肝癌。

    PET/CT檢查
   此外，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)肝臟小病灶，但無法完全定性的患者，可以選擇PET/CT進行進一步檢查，能大大提高小肝癌檢出的準(zhǔn)確率。18F-FDG PET/CT對于肝癌肝外轉(zhuǎn)移及分期有較高診斷價值,      對肝癌療效評估、復(fù)發(fā)監(jiān)測及患者的預(yù)后判斷有一定的價值。

　　1.2.中毒性肝病的診斷：一般可分為如下幾種類型：

　　1.2.1.觀察對象：接觸肝臟毒物作業(yè)者出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退、肝區(qū)脹痛等癥狀，若肝大、質(zhì)軟、壓痛不明顯，但初篩肝病肝功能試驗或復(fù)篩肝功能試驗異常者，可列為中毒性肝病“觀察對象”。

　　1.2.2.急性中毒性肝病：患者發(fā)病與毒物接觸史密切相關(guān)，肝病癥狀明顯，車間空氣中有關(guān)毒物濃度測定結(jié)果明顯超過國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，血清酶學(xué)檢查等實驗室敏感指標(biāo)明顯異常，初步明確診斷并不困難。

　　職業(yè)接觸史應(yīng)了解該毒物的具體種類、接觸的劑量、接觸的方式和持續(xù)的時間、有無其他影響因素，以及個人的飲酒、服藥等情況。實驗室檢查中應(yīng)常規(guī)進行肝功能檢驗，如AI，T、血清膽紅素定量或黃疸指數(shù)，必要時尚可選擇AST、GGT、ALP、血膽汁酸、前白蛋白(PA)等指標(biāo)。按照我國《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB259-2002)，職業(yè)性急性中毒性肝病可分為三級。①急性輕度中毒性肝病，指短期內(nèi)攝入較高濃度肝臟毒物，并出現(xiàn)下列任何兩項表現(xiàn)者：a，乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀;b，肝大、質(zhì)軟、壓痛，可伴有輕度黃疸;C，急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗異常。②急性中度中毒性肝病，指出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等;肝大、壓痛明顯;急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗異常，并伴有下列表現(xiàn)之一者：a，中度黃疸;b，脾大;c，病程在四周以上。③急性重度中毒性肝病，指在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，具下列表現(xiàn)之一者：a，肝性腦病;b，明顯黃疸;c，腹水;d，肝腎綜合征;e，凝血酶原時間延長至正常值的兩倍以上，伴有出血傾向者。

　　1.2.3.慢性中毒性肝?。郝灾卸拘愿尾「喂δ茉囼炓訟LT、血清膽汁酸測定為初篩指標(biāo)，亦可根據(jù)具體毒物的特點選擇;復(fù)篩肝功能試驗可選擇測定血清蛋白電泳、總蛋白，及白蛋白、球蛋白、AST、GGT、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三酸甘油酯或單氨氧化酶(MAO)等指標(biāo)。主要可分為三級。

　　慢性輕度中毒性肝病，指出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)疼痛等癥狀;肝大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛;慢性中毒性肝病初篩肝功能試驗或復(fù)篩肝功能試驗異常。

　　慢性中度中毒性肝病，指凡具有下列表現(xiàn)之一者：a，上述癥狀較嚴(yán)重，肝臟有逐漸緩慢性增大或質(zhì)地變硬趨向，伴有明顯壓痛;b，乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶活性、GGT或γ-球蛋白等反復(fù)異?；虺掷m(xù)升高;c，具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現(xiàn)，且伴有脾大。

　　慢性重度中毒性肝病，指在慢性中度中毒性肝病基礎(chǔ)上，具有下列一項者：a，肝硬化;b，伴有較明顯的腎臟損害;c，血清白蛋白持續(xù)降低。

　　由于慢性中毒性肝病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，實驗室檢查亦缺乏特異性指標(biāo)，故僅憑單次臨床檢查確定診斷較為困難，必須依靠較全面的健康監(jiān)護資料、臨床動態(tài)觀察，并進行綜合分析，才能作出正確診斷。

　　2.鑒別診斷：：中毒性肝病的鑒別診斷

　　2.1.病毒性肝炎(viral hepatitis)：病毒性肝炎主要分為甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎，可根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進行綜合分析，作出鑒別。肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陽性是主要的診斷指標(biāo)之一，但仍需分析所接觸的化學(xué)物質(zhì)及其毒性，因兩種病因也可能同時存在，或先在一種病因的基礎(chǔ)上又新發(fā)生另一種病因，因此，兩者之鑒別至今仍是臨床醫(yī)學(xué)的重大難題。

　　2.2.藥物性肝病(drug-induced hepatopathy)：急性藥物性肝病實質(zhì)上就是中毒性肝病，只是病因為藥物，不是一般化學(xué)物而已。詳細(xì)詢問病史和用藥史，特別是根據(jù)藥物品種、劑量、時間，有助于判斷肝損害與應(yīng)用某種藥物有無密切關(guān)系;對過敏性藥物性肝病，由于常伴有變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、水腫、血嗜酸性粒細(xì)胞增高等，停藥后病情迅速好轉(zhuǎn)，多較易診斷;必要時作肝臟活檢對鑒別也有一定幫助。

　　2.3.酒精性肝病(alcoholic hepatopathy)：鑒別診斷要點是患者有長期、大量飲酒史，多伴有慢性胃炎、周圍神經(jīng)病、心血管疾患等。

　　2.4.其他肝膽疾?。褐饕歉鞣N原因引起的脂肪肝、代謝性肝病(metabolichepatopathy)、膽道疾病等。

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