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什么是創(chuàng)傷性氣胸？胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸，因胸部創(chuàng)傷造成者稱為創(chuàng)傷性氣胸。創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占15%～50%，在穿透性傷中約占30%～87.6%。氣胸中胸膜腔內(nèi)空氣主要來(lái)源于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血?dú)庑鼗蚰摎庑?。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時(shí)伴有胃破裂而引起膿氣胸。游離胸膜腔內(nèi)積氣都位于不同體位時(shí)的胸腔上部。當(dāng)胸膜腔因炎癥、手術(shù)等原因發(fā)生粘連，胸腔積氣則會(huì)局限于某些區(qū)域，出現(xiàn)局限性氣胸。根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變，氣胸分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。大部分患者都不是特別了解創(chuàng)傷性氣胸，所以今天就跟大家聊聊創(chuàng)傷性氣胸有什么癥狀？創(chuàng)傷性氣胸如何診斷？

創(chuàng)傷性氣胸有什么癥狀？

創(chuàng)傷性氣胸比較常見(jiàn)的癥狀有發(fā)紺、呼吸困難、氣急、胸悶、血胸、氣胸。

　　1.臨床類型：

　　根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變，氣胸分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。

　　1.1.閉合性氣胸氣胸多來(lái)源于鈍性傷所致肺破裂，也可由于細(xì)小胸腔穿透?jìng)鸬姆纹屏?，或空氣?jīng)胸壁小創(chuàng)口進(jìn)入后隨即創(chuàng)口閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比率也失衡。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時(shí)也不開放，氣胸則可趨于穩(wěn)定。

　　根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸指肺萎陷在30%以下，病人可無(wú)明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30%～50%，而大量氣胸肺萎陷在50%以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。查體可見(jiàn)氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷員可出現(xiàn)皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。

　　1.2.開放性氣胸

　　由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，使胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力等于大氣壓。空氣出人量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)，空氣出入量多，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。健側(cè)胸膜腔仍為負(fù)壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷，影響肺的通氣、換氣功能。由于呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均，出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)引起心臟大血管來(lái)回扭曲以及胸腔負(fù)壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少，引起循環(huán)障礙。

　　傷者出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、煩躁不安、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。檢查時(shí)可見(jiàn)胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進(jìn)出的“嘶一嘶”聲音。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時(shí)可聽到縱隔擺動(dòng)聲。X線胸片可見(jiàn)胸膜腔內(nèi)大量積氣，患側(cè)肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位。

　　1.3.張力性氣胸

　　患者常表現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針?biāo)杀豢諝忭敵?。這些均具有確診價(jià)值。另外，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動(dòng)度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴(yán)重時(shí)皮下氣腫可擴(kuò)展至面部、腹部、陰囊及四肢。

　　2.并發(fā)癥：

　　常合并血胸，因此處理時(shí)不僅要同時(shí)處理氣胸和血胸。

創(chuàng)傷性氣胸患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的外科、心胸外科科室進(jìn)行診斷及治療。

?創(chuàng)傷性氣胸如何診斷？

　　1.診斷檢查：

　　1.1.病史采集要點(diǎn)

　　1.1.1.了解受傷情況，傷口、傷道情況，暴力作用的部位、性質(zhì)、大小等。

　　1.1.2.了解呼吸困難的程度、是否進(jìn)行性加重;有無(wú)合并胸痛，咳嗽、咯血、紫紺、頸靜脈怒張等。

　　1.1.3.是否合并神情淡漠、大汗淋漓、脈快等休克表現(xiàn)。

　　1.1.4.有無(wú)合并其他部位創(chuàng)傷，如心臟損傷、腹部臟器損傷、四肢骨折等。

　　1.1.5.既往有無(wú)心肺疾病病史，有無(wú)藥物過(guò)敏史、外傷史和家族史。

　　1.2.體格檢查要點(diǎn)

　　1.2.1.一般情況：神志、體溫、呼吸次數(shù)、心率、脈搏和血壓。

　　1.2.2.局部檢查：應(yīng)認(rèn)真細(xì)致進(jìn)行局部檢查，注意以下內(nèi)容①有無(wú)胸廓畸形、反常呼吸、局部皮膚損傷及皮下血腫、氣腫，創(chuàng)口有否與胸膜腔相通等;②胸部壓痛的部位、性質(zhì)，氣管有無(wú)偏移，胸部叩診音變化，聽診呼吸音是否消失，有無(wú)噦音等。③是否有縱隔移位，有無(wú)心包填塞征象等。

　　1.2.3.全身檢查：主要注意有無(wú)合并其他部位創(chuàng)傷，有無(wú)慢性心肺疾病的表現(xiàn)，如桶狀胸、杵狀指等。

　　1.3.輔助檢查要點(diǎn)

　　1.3.1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血常規(guī) 在單純氣胸時(shí)可無(wú)明顯變化，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增高等表現(xiàn)，合并血胸時(shí)可有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降等。

　　血?dú)夥治觯盒×块]合性氣胸可無(wú)明顯變化，大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸可有低氧血癥甚至高碳酸血癥表現(xiàn)。

　　1.3.2.X線檢查是確定診斷的重要手段。若傷情允許，應(yīng)行立位胸部正側(cè)位片了解雙肺、心臟、縱隔、胸廓情況。除小量氣胸尤其是傷情不允許立位攝片者易被漏診外，絕大多數(shù)創(chuàng)傷性氣胸病人可見(jiàn)不同程度的患側(cè)胸膜腔內(nèi)積氣和肺萎陷，有時(shí)伴胸腔積液。開放性氣胸患者可見(jiàn)縱隔向健側(cè)移位，張力性氣胸可見(jiàn)胸腔大量積氣，肺萎縮成小團(tuán)，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫表現(xiàn)。

　　1.4.進(jìn)一步檢查項(xiàng)目

　　1.4.1.CT檢查：胸部鈍性創(chuàng)傷中血胸與氣胸同時(shí)存在，基本由于胸部受擠壓及肋骨骨折所引起相應(yīng)部位肺挫傷及肺破裂所致。橫貫一側(cè)或雙側(cè)胸腔的氣液平面為其特征表現(xiàn)。

　　1.4.2.胸腔穿刺：如果患者血?dú)庑睾透鼓ご碳ふ魍瑫r(shí)存在，則應(yīng)該及早進(jìn)行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一種簡(jiǎn)便又可靠的診斷方法。

　　1.5.診斷依據(jù)：

　　1.5.1 閉合性氣胸：①小量氣胸，有輕度呼吸增快或無(wú)癥狀。②積氣多者有呼吸困難，呼吸音減弱或消失。③X線檢查顯示患側(cè)有胸膜腔積氣及肺萎縮征象。

　　1.5.2 開放性氣胸：①胸壁有傷口，胸膜腔與外界相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入。②有嚴(yán)重紫紺、缺氧及呼吸困難。③傷員多伴有休克。

　　1.5.3 張力性氣胸：①有外傷史。②進(jìn)行性呼吸困難和休克。③患側(cè)胸部飽滿。④氣管偏向健側(cè)。常伴有皮下氣腫。⑤胸部呈鼓音。呼吸音消失或減弱。⑥胸腔穿刺可抽出高壓氣體。

　　2.鑒別診斷：根據(jù)胸部外傷史、典型癥狀及體征、X線檢查和胸腔穿刺結(jié)果，創(chuàng)傷性氣胸診斷多可確立。可根據(jù)呼吸困難程度、胸膜腔是否與外界相通、胸膜腔內(nèi)氣體壓力來(lái)確定氣胸類型。

　　部分氣胸與肺大泡鑒別不易，可通過(guò)胸部CT檢查及穿刺抽出氣體成分分析確診。

　　應(yīng)與創(chuàng)傷性膈疝相鑒別。創(chuàng)傷性膈疝主要為胸腹部暴力所致，常為多發(fā)傷，是指膈肌在外力作用下破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過(guò)膈肌裂口進(jìn)入胸腔即創(chuàng)傷性橫膈疝。因胃、空腸、回腸、盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和脾等是腹內(nèi)位器官活動(dòng)性大，所以膈肌破時(shí)，這些臟器易疝入胸腔。因此時(shí)創(chuàng)傷性氣胸患者病情危重，膈疝癥狀易于被掩蓋，故救治過(guò)程中常不易及時(shí)診斷或漏診。創(chuàng)傷性膈疝一旦誤診、漏診，其預(yù)后較差，死亡率亦較高，因此，高度懷疑膈疝時(shí)應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查，以提高救治成功率。

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