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什么是心肌炎？心肌炎是指各種病因引起的心肌肌層的局限性或彌漫性的炎生病變，病變可累及心肌、間質(zhì)、血管、心包或心內(nèi)膜。臨床表現(xiàn)輕重不一，與受損傷心肌的多少及程度有關(guān)。在尸檢中出現(xiàn)率約為4%～10%。心肌炎的病因包括感染性(病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、寄生蟲(chóng)等)和非感染性(毒素、藥物、物理?yè)p傷、化學(xué)因素等)。最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎，其中又以腸道病毒，尤其是柯薩奇B病毒感染多見(jiàn)。

心肌炎有什么癥狀？

心肌炎比較常見(jiàn)的癥狀有。

　　1.心肌炎有什么癥狀：

　　心肌炎所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無(wú)任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。臨床上以急性病毒性心肌炎為常見(jiàn)，多數(shù)病人于發(fā)病前1～3周內(nèi)有上呼吸道感染(發(fā)熱、咽痛等)或消化道感染(腹瀉)史，繼之出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)不適、胸部隱痛和心率改變、心律失常、心界擴(kuò)大等體征。早搏最為常見(jiàn)，為房性或?yàn)槭倚栽绮?，較重病例可出現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭的體征。

　　2.心肌炎早期癥狀：

　　心肌炎輕者無(wú)癥狀，部分患者早期癥狀表現(xiàn)為先有原發(fā)感染的表現(xiàn)。最常見(jiàn)的為上呼吸道或腸道感染史，這些癥狀出現(xiàn)1-3周后，出現(xiàn)心肌炎的癥狀。表現(xiàn)為發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫，極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。

　　3.臨床表現(xiàn)和診斷：

　　病情輕重懸殊。輕癥可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，患者約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams—Stokes綜合征。三個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒有拒乳、蒼白、紫紺、四肢涼、兩眼凝視等癥狀。體檢可見(jiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速，各種心律失常，可聽(tīng)到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部噦音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。胸部X線檢查可見(jiàn)心影擴(kuò)大或正常。心電圖可見(jiàn)sT—T改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮等。如合并有心包炎可有ST段上升，需與心肌梗死鑒別。超聲心動(dòng)圖檢查可示左心室壁彌漫性(或局限性)收縮幅度減低，還可有左心室增大等。血清學(xué)檢查CK、。AST、LDH增高，血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加等有助于診斷。血清病毒中和抗體、血凝抑制抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體需反復(fù)測(cè)定。發(fā)病后3周間的兩次血清抗體滴定度呈四倍增高，外周血檢出腸道病毒核酸，以及血清中特異型：IgM 1：32以上陽(yáng)性等均是一些可能但不是肯定的病因診斷指標(biāo)。反復(fù)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷、病情和預(yù)后判斷。但病毒感染心肌的確診有賴(lài)于心內(nèi)膜、心肌或心包組織內(nèi)病毒、病毒抗原或病毒基因片段的檢出。

心肌炎患者可前往專(zhuān)業(yè)正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)科、急診科、心血管內(nèi)科科室進(jìn)行診斷及治療。

心肌炎如何診斷？

　　1.診斷：

　　1.1.常見(jiàn)癥狀

　　1.1.1.前驅(qū)感染史：病毒性心肌炎患者約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，有上呼吸道感染(發(fā)熱、咽痛等)或消化道感染(腹瀉)史。有時(shí)易被患者忽視，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。

　　1.1.2.輕者可無(wú)癥狀，或有疲乏、食欲不振、惡心嘔吐消化道癥狀，繼之出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)不適、胸部隱痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。和吹風(fēng)樣雜音，可聞及奔馬律。

　　1.2.典型體征

　　1.2.1.心率改變：心率增快，與體溫升高不平行，也可以為心率緩慢。

　　1.2.2.心律失常：早搏最為常見(jiàn)，為房性或?yàn)槭倚栽绮?也可有緩慢型心律失常;房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

　　1.2.3.心界擴(kuò)大：病情輕者心臟無(wú)擴(kuò)大，心臟增大的程度與受累心肌的范圍及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

　　1.2.4.心音及心臟雜音:心尖區(qū)第一心音減低：心包炎受累時(shí)有心包摩擦音;心尖區(qū)可聞及收縮期和吹風(fēng)樣雜音，可聞及奔馬律。

　　1.2.5.心力衰竭：較重病例可出現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭的體征。

　　1.2.6.心源性休克：少數(shù)可出現(xiàn)心源性休克的表現(xiàn)：

　　血壓降低，<90 60mmhg="" 30mmhg="">120次/分，脈搏細(xì)弱;

　　面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚濕冷;

　　神志改變：早期煩躁不安，后期可神志淡漠;

　　少尿，<20ml/h。

　　1.3.相關(guān)檢查

　　1.3.l.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常、偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反應(yīng)蛋白大多正常。

　　心肌酶：肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(MB)、乳酸脫氫酶(LDH)增高。

　　有條件者可做病毒分離或抗體測(cè)定：咽拭子或糞便中分離出病毒，血清中特異性抗體滴度4倍或以上增高有助于病原學(xué)診斷。

　　1.3.2.心電圖檢查

　　心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩;可見(jiàn)各種早搏(房性、室性、交界性)，以室性早搏多見(jiàn);可見(jiàn)室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、室顫;各種傳導(dǎo)阻滯：竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，其中以Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)。

　　心肌損傷或壞死的改變：ST段下降(心包積液時(shí)可見(jiàn)抬高)，T波低平、雙向或倒置;可有QRS波低電壓，Q—T間期延長(zhǎng);大片心肌壞死時(shí)有寬大的Q波。

　　1.3.3.x線胸片：心影正?；蜉p度增大。若反復(fù)遷延不愈或合并心力衰竭，心臟擴(kuò)大明顯，可見(jiàn)心搏動(dòng)減弱，伴肺淤血、肺水腫或胸腔少量積液。

　　1.3.4.心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)：為心肌炎診斷提供了病理學(xué)依據(jù)，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

　　1.4.診斷要點(diǎn)

　　1.4.1.病史與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈(心排血量降低)、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿一斯綜合征等。

　　1.4.2.上述感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者

　　竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

　　多源、成對(duì)室性期前收縮，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。

　　兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.0lmV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。

　　1.4.3.心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(定量測(cè)定)、CK—MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和(或)核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。

　　1.4.4.臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

　　從急性期心內(nèi)膜、心肌、心包的外科手術(shù)或針吸取物培養(yǎng)出病原體。

　　在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽(yáng)性，病毒抗體或特異性IgM等，并排除其他部位感染。

　　心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T、CK-MIB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異?；蚝怂匦墓δ軝z查證實(shí)左心室收縮舒張功能減弱。

　　2.鑒別診斷：

　　2.l.中毒性心肌炎：有嚴(yán)重感染或藥物中毒史，常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)。銻劑等也可引起心肌炎，隨藥物的減量或停用而逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

　　2.2.風(fēng)濕性心臟炎：有鏈球菌感染史，發(fā)熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn)，有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，抗溶鏈“O”陽(yáng)性.咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性等鏈球菌感染的證據(jù)。

　　2.3.β受體功能亢進(jìn)綜合征：年輕女性多見(jiàn)，主訴多而易變，客觀體征少，常有一定精神因素，無(wú)心臟擴(kuò)大的證據(jù);心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST—T變化;普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　2.4.急性克山?。罕憩F(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常，可出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克?？松讲∮械胤叫?，發(fā)病常在某一流行地區(qū)(我國(guó)南東北到兩南的一條過(guò)渡地帶);有多發(fā)季節(jié)(冬季多發(fā))及人群特點(diǎn)(生育期婦女多發(fā)、斷奶后學(xué)齡前兒童多發(fā)、自產(chǎn)自給的農(nóng)民多發(fā));誘因常為寒冷、暴飲暴食、精神刺激或分娩等，以惡心、嘔吐、頭暈為主要表現(xiàn)?？少Y鑒別。

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